小柴胡汤医疗热入血室

《伤寒论》之“伤寒”有广义、狭义之分。广义为“伤寒有五”(见于《难经·五十八难》),实则即为“伤邪”之意。“寒”是否有“邪”之意?也就是说,如果伤寒含义为伤邪,温病为某个时代外感病的总称,则两者可摆脱名相之争,实现统一了。

《伤寒论》中提到“热入血室”这一特定概念,后世医家把小柴胡汤作为治疗热入血室的专用方。

“寒”在《伤寒论》某些文意中是有“邪”之意的。不仅是“寒”,“热”在某些文意中也不是指“热”,而是指代“邪”。“寒”、“热”作“邪”解,则《伤寒论》中的一些文句、以及《伤寒论》中“伤寒”之名便变得容易理解了。

《伤寒论》论小柴胡汤治热入血室

“寒”当作“邪”解的有《伤寒论》166条“胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散”和176条“里有寒,白虎汤主之”。在解读176条时,《医宗金鉴》引王三阳语:“经文寒字当邪字讲。”柯琴《伤寒来苏集》更是直接把“里有寒”改作“里有邪”。

《伤寒论》第144条:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”

“热”应作“邪”解的有《伤寒论》163条的“协热而利”和144条的“热入血室”。如裴永清所著的《伤寒论临床应用五十论》中,在讲到应用小柴胡汤的144条“热入血室”时说:“所谓热入血室,即邪入血室。”并且举了两个例子:一为月经初潮受惊吓后月经不行,三日后发热腹痛,以小柴胡汤加当归、桃仁、川芎、赤芍十余剂,经行而热退人安;一为月经期被其父怒打后致经闭数月不至,出现精神症状,住院半年乏效,查其舌苔黄腻,脉沉弦有力,诊为“热”入血室,其血必结,以小柴胡汤加益母草、水蛭等调治2月余,经水来潮而病愈。可知“热入血室”之“热”,不仅代表寒热邪气,还包括了精神、情志之邪,甚至饮食结滞等。

提到热入血室的还有第143条:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉。胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室,当刺期门,随其实而取之。”第145条:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状,此为热入血室。无犯胃气,及上二焦,必自愈。”

上文仅是按照文意、医理作解,要下定论,尚有待医古文学者找到古文字学上的证据。

所谓“热入血室”,是指妇女经期外感,表现为寒热往来,甚则神志变化等一系列症状的一种特定病证。后世医家多用小柴胡汤加减方治疗,通常加用活血调经之品。

后世视小柴胡汤为热入血室专方

许叔微在《普济本事方》中治疗热入血室用小柴胡加地黄汤。附案如:“辛亥中,寓居毗陵,学官王仲礼,其妹病伤寒发热,遇夜则如有鬼物所凭,六七日忽昏塞,涎响如引锯,牙关紧急,瞑目不知人,疾势极危,召予视。予曰:得病之初,曾值月经来否?其家云:月经方来,病作而经遂止。得一二日,发寒热,昼虽静,夜则有鬼祟。从昨日来,涎生不省人事。予曰:此热入血室证也……医者不晓,以刚剂与之,遂致胸膈不利,涎潮上脘,喘急息高,昏冒不知人。当先化其涎,后除其热。予急以一呷散投之。两时顷,涎下得睡,省人事。次授以小柴胡加地黄汤,三服而热除,不汗而自解矣。

王好古在《汤液本草》中指出:“妇人经水适来适断,伤寒杂病,易老俱用小柴胡汤主之,加以四物之类,并秦艽、牡丹皮辈,同为调经之剂。”

当然,病证表现为寒热往来,治疗也应以小柴胡汤为主,所加活血调经药仅为佐使之品,而处方绝不可以以血药为主。

刘河间在《素问病机气宜保命集》中从另一角度强调:“如经水适来适断,往来寒热者,先服小柴胡,以去其寒热,后以四物汤调治之。如寒热不退,勿服四物……”

瘀血所致寒热往来、神志异常不在此例

清代医家钱潢在《伤寒溯源集》中论及《伤寒论》第143条、第144条时指出:“前后妇人中风两条,仲景虽分言之,以互相发明其义,而学人当合论之以悉其旨可也。但前以七八日而脉迟身凉,此以七八日而续得寒热,皆热邪已入之变症,又示人以热入血室之见症颇有不同,无一定之式,未可执泥以生疑二也。但不揣愚昧,意谓仲景氏虽但曰小柴胡汤主之,而汤中应量加血药,如牛膝、桃仁、丹皮之类。其脉迟身凉者,或少加姜、桂,及酒制大黄少许,取效尤速,所谓随其实而泻之也。若不应用补者,人参亦当去取,尤未可执方以为治也。”

此论对后世医家影响较大,临证可从。

日本学者汤本求真在《皇汉医学》中加按语谓:“小柴胡汤加牛膝、桃仁、牡丹皮之类,不如小柴胡汤合用桂枝茯苓丸之正当。”

实际上,“小柴胡汤加牛膝、桃仁、牡丹皮之类”与“小柴胡汤合用桂枝茯苓丸”,二者之间是有区别的,主要区别在于是否加用桂枝。汤氏之说明显不及钱氏之论。

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